![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/B4/DD/C585430D2A88F78BEBC0250645B2B4DD.jpeg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內(nèi)容里的相關信息已進行處理）
摘要：患者王先生，49歲，既往患有糖尿病、高血壓病史，血壓、血糖控制不佳，因“突發(fā)走路不穩(wěn)”來我院就診。進行查體、頭顱CT檢查，明確診斷為共濟失調，病因為雙側腔隙性腦梗死?；颊呷朐汉?，給予相關藥物對癥處理，患者共住院治療7天，走路不穩(wěn)的癥狀緩解，治療效果顯著。
【基本信息】男、49歲
【疾病類型】共濟失調
【就診醫(yī)院】哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
【就診時間】2022年1月
【治療方案】注射藥物（注射用阿替普酶、燈盞細辛注射液、依達拉奉注射液）+口服藥物（硫酸氫氯吡格雷片、普伐他汀鈉片、葉酸片、維生素B12片、鹽酸二甲雙胍片、纈沙坦片）
【治療周期】住院治療7天
【治療效果】走路不穩(wěn)癥狀改善，治療效果良好
一、初次面診
患者自述就診前2個小時，突發(fā)走路不穩(wěn)，無法走直線，身體有搖晃感，搖擺不能自行控制，伴有頭暈、惡心、嘔吐，其中嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，手腳活動尚可，但是有時候抓握東西容易拿偏。查體：體溫36.4℃，血壓170/95mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，神志清楚，言語流利，雙眼運動自如，伴有水平及旋轉性眼震，四肢肌力正常，上肢共濟失調，軀干共濟失調。追問病史，得知患者既往患有高血壓、糖尿病的病史，同時血壓、血糖均控制不佳。于是以共濟失調收入院，進行下一步治療。
二、治療經(jīng)過
入院后，完善頭顱CT檢查，顯示雙側腔隙性腦梗死。告知患者目前不除外腦梗死，而共濟失調可能與腦梗死有關。
向患者及家屬交代病情，根據(jù)檢查結果，患者不除外急性腦梗死，可以采用靜脈溶栓治療，家屬同意。給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，隨后給予注射用阿替普酶進行溶栓治療，燈盞細辛注射液改善微循環(huán)，依達拉奉注射液清除自由基，硫酸氫氯吡格雷片抗血小板，普伐他汀鈉片降血脂，并口服葉酸片、維生素B12片、鹽酸二甲雙胍片、纈沙坦片控制血糖、血壓。
（頭磁共振）
三、治療效果
患者溶栓后恢復良好，溶栓6個小時后，復查頭CT未見出血灶。住院治療第7天，患者走路不穩(wěn)癥狀有所改善，頭暈、惡心、嘔吐癥狀有所緩解，血糖控制穩(wěn)定，治療效果良好，考慮患者達到出院指標，準許出院。出院前告知患者1個月后復查，并指導后期康復治療事項。
四、注意事項
很高興患者在及時治療后，溶栓成功，不良癥狀消失，同時血糖、血壓控制平穩(wěn)。出院后，患者需要注意，由于既往基礎疾病多且控制不佳，建議規(guī)律口服降壓藥、降糖藥，定期測量血壓，自查藥物控制血壓效果，必要時聯(lián)合應用降壓藥；每周測1天7次血糖，內(nèi)分泌科調整降糖藥方案。1個月后復查血常規(guī)、肝腎功能等，以關注病情變化。日常生活中，戒煙戒酒，飲食方面，少吃高油、高鹽、辛辣刺激食物。與此同時，如果患者仍有頭暈癥狀，出院后應避免從事勞累以及駕駛等職業(yè)，以免發(fā)生意外。
五、個人感悟
本病例共濟失調患者，以走路不穩(wěn)起病，完善頭CT未見出血，單從癥狀看可能腦供血不全、可能腦梗死，由于患者不能除外腦梗死，建議按腦梗死對待，患者也十分配合治療，應用注射用阿替普酶溶栓后效果非常好。腦梗死是高致殘、高復發(fā)、高死亡率的疾病，一定要積極認真對待，因此出現(xiàn)上述癥狀后應立即前往醫(yī)院就醫(yī)。