十二指腸瘺是什么原因引起的
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病情描述：
十二指腸瘺是什么原因引起的
史剛剛副主任醫(yī)師天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
擅長: 肛腸外科常見疾病診斷及治療，尤其對潰瘍性結(jié)腸炎診治、痔微創(chuàng)治療、大腸息肉早期篩查及鏡下治療、腸腫瘤微創(chuàng)手術(shù)等有較高造詣。
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十二指腸瘺可以由多種病因引起，最常見的病因是醫(yī)源性損傷，其次是創(chuàng)傷、腹部外科手術(shù)和胰腺炎，不同的疾病造成十二指腸瘺的病因也不相同。本病好發(fā)于接受過胃大部或全胃切除術(shù)、十二指腸惡性腫瘤、腹部外傷等人群，無特定的誘發(fā)因素。
1、十二指腸內(nèi)瘺：
（1）醫(yī)源性損傷：醫(yī)源性損傷引起的十二指腸內(nèi)瘺一般存在于十二指腸與膽總管之間，多見于膽道手術(shù)中使用硬質(zhì)膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時用力過大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。
（2）結(jié)石：十二指腸內(nèi)瘺常發(fā)生于十二指腸與膽道系統(tǒng)間，大多數(shù)是被膽石穿破的結(jié)果，90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結(jié)腸瘺，均來自慢性膽囊炎，膽石癥，內(nèi)瘺多在膽、胰、十二指腸匯合區(qū)，與膽道胰腺疾病有著更多關(guān)系，膽囊炎、膽石癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是后來形成內(nèi)瘺的基礎(chǔ)，在粘連的基礎(chǔ)上，膽囊內(nèi)的結(jié)石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔并與另一器官相通形成內(nèi)瘺。
（3）消化性潰瘍：十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎癥向鄰近臟器穿孔而形成內(nèi)瘺，如潰瘍位于十二指腸的前壁或側(cè)壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺，而潰瘍位于十二指腸后壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結(jié)腸引起十二指腸結(jié)腸瘺，或膽囊十二指腸結(jié)腸瘺，也有報道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門部動脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內(nèi)破潰而導(dǎo)致大出血的報道，亦是一種特殊的十二指腸內(nèi)瘺，因抑酸藥物對十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內(nèi)瘺目前臨床上已十分少見。
（4）惡性腫瘤：惡性腫瘤引起的十二指腸內(nèi)瘺亦稱為惡性十二指腸內(nèi)瘺，主要是十二指腸癌浸潤結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸，或結(jié)腸肝區(qū)癌腫向十二指腸的第3，4段浸潤穿孔所致。
（5）炎性疾?。阂蚵匝装Y向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內(nèi)瘺，炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結(jié)核等均可引起十二指腸結(jié)腸瘺或膽囊十二指腸結(jié)腸瘺。
2、十二指腸外瘺：
（1）外傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。
（2）手術(shù)：
（1）胃大部或全胃切除術(shù)：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
（2）膽道手術(shù)：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術(shù)有膽囊切除術(shù)和膽總管切開探查術(shù)。在反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術(shù)剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會導(dǎo)致十二指腸外瘺。
（3）胰腺炎：重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內(nèi)，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術(shù)有時也可能合并十二指腸外瘺。
1、十二指腸內(nèi)瘺：
（1）醫(yī)源性損傷：醫(yī)源性損傷引起的十二指腸內(nèi)瘺一般存在于十二指腸與膽總管之間，多見于膽道手術(shù)中使用硬質(zhì)膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時用力過大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。
（2）結(jié)石：十二指腸內(nèi)瘺常發(fā)生于十二指腸與膽道系統(tǒng)間，大多數(shù)是被膽石穿破的結(jié)果，90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結(jié)腸瘺，均來自慢性膽囊炎，膽石癥，內(nèi)瘺多在膽、胰、十二指腸匯合區(qū)，與膽道胰腺疾病有著更多關(guān)系，膽囊炎、膽石癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是后來形成內(nèi)瘺的基礎(chǔ)，在粘連的基礎(chǔ)上，膽囊內(nèi)的結(jié)石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔并與另一器官相通形成內(nèi)瘺。
（3）消化性潰瘍：十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎癥向鄰近臟器穿孔而形成內(nèi)瘺，如潰瘍位于十二指腸的前壁或側(cè)壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺，而潰瘍位于十二指腸后壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結(jié)腸引起十二指腸結(jié)腸瘺，或膽囊十二指腸結(jié)腸瘺，也有報道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門部動脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內(nèi)破潰而導(dǎo)致大出血的報道，亦是一種特殊的十二指腸內(nèi)瘺，因抑酸藥物對十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內(nèi)瘺目前臨床上已十分少見。
（4）惡性腫瘤：惡性腫瘤引起的十二指腸內(nèi)瘺亦稱為惡性十二指腸內(nèi)瘺，主要是十二指腸癌浸潤結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸，或結(jié)腸肝區(qū)癌腫向十二指腸的第3，4段浸潤穿孔所致。
（5）炎性疾?。阂蚵匝装Y向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內(nèi)瘺，炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結(jié)核等均可引起十二指腸結(jié)腸瘺或膽囊十二指腸結(jié)腸瘺。
2、十二指腸外瘺：
（1）外傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。
（2）手術(shù)：
（1）胃大部或全胃切除術(shù)：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
（2）膽道手術(shù)：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術(shù)有膽囊切除術(shù)和膽總管切開探查術(shù)。在反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術(shù)剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會導(dǎo)致十二指腸外瘺。
（3）胰腺炎：重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內(nèi)，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術(shù)有時也可能合并十二指腸外瘺。
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